根管充填的具体步骤

一、根管充填的时机\x0d\患者的症状和体征、牙髓和根尖周组织的情况以及治疗的复杂程度决定了根管治疗的频率和根管充填的时机。一般认为患者诊断为急性根尖周炎，出现急性症状时，是根充的禁忌症。在牙髓炎的情况下，无论炎症状态如何，在治疗过程中彻底清除感染牙髓，完善根管预备后，在时间允许的情况下，可以一次性完成根充。对于牙髓坏死和慢性根尖周炎的病例，也可一次性完成根充。但大多数研究表明，Ca(OH)2糊剂在1周后进行根管充填，有利于根尖病变的愈合和远期疗效。根管内无渗出，用纸捻彻底干燥根管是根充的前提。对于根尖周炎或根尖囊肿，如果根管内有持续性渗出，不能立即进行根管充填。Ca(OH)2糊剂应在根管内密封1周，减少或控制渗出后进行根管充填。受影响的牙齿没有异常的临床表现是可行的牙根填充的另一个条件。\x0d\ II。根管充填的标准\x0d\理想的根管充填材料应紧密封闭根尖区牙本质与牙骨质结合处上方的根管三维空间。根充质量只能通过X线根尖片按“刚充”、“充差”、“过充”来评价。评价标准包括两个方面:①根充材料紧贴管壁(只能显示近远中壁)，管壁无X线透射图像；②根充材料应到达根尖区牙本质和牙骨质的交界处。根据大量离体牙的测量，发现牙本质与牙骨质的界面距离根尖孔外缘约为015 ~ 110mm；根尖孔的位置不一定在牙根的尖端，根尖孔的外缘距离牙根尖端(即X线片的顶点)约为015 ~ 110 mm。所以临床的标准是，根充应在距X线顶点015 ~ 210 mm处。当满足以上两个标准时，为“刚填”；当不符合第1条和/或第2条中的标准时，为“填充不良”；当达到1条，但根充量超过根尖孔时，为“过充”；当X线片显示根充距离X线根尖仅1mm或115mm，根尖显示未充填根管的透射像时，为“差异充填”；当根充与X线顶点平齐时，是过充的表现。临床研究证实，根充“刚好充填”患牙的疗效优于“充填不良”和“充填过度”。然而，虽然没有足够的证据，但一些学者愿意在使用热牙胶的垂直压力技术时，将牙根填充物填充到甚至具有X射线根尖或轻微根尖膨胀的位置，作为根尖区域和侧副根管紧密填充的指示。\x0d\ III。根充材料的选择\x0d\牙胶是目前应用最广泛的根充材料，牙胶尖和根充糊剂的结合是临床上最常用的方法。单纯糊剂根管充填或银质针结合糊剂根管充填存在很多问题，不是一种可取的方法。牙胶尖的主要成分是20%的古塔胶、75%的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。有标准和非标准古塔胶尖。标准牙胶尖与ISO标准根管锉的形状和锥度相同，如锥度为0102、0104、0106，多用于侧压充填。非标牙胶尖一般较细，但体部较粗，不同部位锥度不同。形状和锥度因型号而异，多作为垂压技术或侧压法的辅助尖端。牙膏本身不利于细菌的生长，可以直接使用；如果被污染，可以将牙胶尖浸入浓度为1%或更高的NaOCl溶液中1分钟进行消毒。根管充填糊剂在形成紧密的根管密封中起着关键作用，包括侧根管和副根管以及牙本质小管的密封。无论是侧压法还是竖压法都要和糊剂结合使用，可以润滑牙胶，减少根充时的摩擦力。由于根管充填糊剂的固化和收缩，其在唾液和组织液中的溶解，在充填过程中容易产生气泡，并且难以控制充填深度，因此仅使用糊剂进行根管充填是不合适的，并且糊剂必须与古塔胶结合。根充糊剂按其主要成分大致可分为四种:氧化锌基质如Tubliseal、氢氧化钙基质如Sealapex、树脂基质如AH2Plus、玻璃离子如Ketac2Endo。\x0d\ IV。根充方法的选择\x0d\侧压法和竖压法是经典的根充方法，对根充的封闭效果相似，主要根据医生的意愿和习惯选择。两种方法都要配合根充糊剂。对于一些特殊情况，最好采用垂直加压法，如:根管吸收、根尖狭窄破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多个根尖孔封闭。\x0d\ 5。lateral condensation)\ x0d \ technique \ x0d \是临床上最常用的根充方法，在牙科学校也普遍教授。适用于大部分根管，但对于严重弯曲根管、根管吸收、根尖孔开放或破坏的情况比较困难。一般来说，要求预备的根管是一个连续的锥形，具有良好的根尖止点。侧压法的优点:器械少，操作简单，根管封闭效果好，能有效控制根充胶尖长度，易于再处理，桩核制作方便。\x0d\1。操作步骤和技术要点:\x0d\(1)主牙胶尖的选择:与主锉一致的主牙胶尖可以进入根管，比工作长度(WL)短015mm，位于1 ~ 3 mm的根尖区，否则要逐个拔除牙胶尖015 ~ 1 mm，直到获得合适的长度和紧密度。然后通过主牙胶尖X线摄影评价:①合适的主牙胶尖比WL短0.1.5 mm，根尖区有收缩感1 ~ 3 mm，从根管下部到根管口有侧压力的空间。②主牙胶尖达不到合适的长度:常见的原因是根管下部1/3的三维形态不足，牙本质碎屑在根尖区堆积，存在肩台，根管弯曲，主牙胶尖过大，需要进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。③主牙胶尖合适，但根管冠的2/3没有侧压空间，所以根充前要重新预备根管。④主牙胶尖超出根尖孔，在根尖区不紧贴根管壁或弯曲，说明主牙胶尖过小，应重新选择较大的牙胶尖。\x0d\(2)侧压具的选择和预插:侧压具有手撑和指撑两种，材质为不锈钢或镍钛材料。规格为ISO标准的0102锥度(20#、25#、30#、40#、50#、60#)和对应非标牙胶尖的大锥度侧压器。无手柄侧压手感清晰，易于操控，比有手柄侧压更常用。根充前预插侧压装置；要求侧压器与主锉一致，能自由进入根管，比WL短1 ~ 2mm；对于弯曲根管，应使用侧压力装置进行预弯曲或使用镍钛侧压力装置；侧压装置上应有停止标记，侧压深度为WL减1mm。侧压力的强度在文献中变化很大，约为1 ~ 3 kg。\x0d\(3)糊剂充填:根充糊剂的输送方式有多种，主要有牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声波锉、光髓针等。对于侧压法，根充糊剂应置于WL中，覆盖根管壁而不充填根管。\x0d\(4)主牙胶尖的充填:用一层根充糊剂蘸取主牙胶尖，轻轻插入根管至相应长度(WL减015mm)，停留20 ~ 30s使其稳定。此时由于压力的存在，患者可能会有轻微不适，属于正常反应，应提前告知。\x0d\(5)辅助尖侧压充填:将预选的侧压装置稍旋转垂直插入相应长度(WL减1mm)，停留1min后主牙胶尖变形，旋转90° ~ 180°将侧压装置沿牙冠方向取出。用糊剂蘸取辅助尖至侧压器的深度，辅助尖的尺寸应与侧压器相同或小一号，逐渐侧压充填至冠部，直至侧压器只能进入根管口以下2 ~ 3 mm。\x0d\(6)充填完成及髓腔处理:用加热的立式加压器、勺、小型充填器或专用加热设备将牙胶从根管口取出，用立式加压器将根管口的牙胶压紧，形成良好的冠部密封效果。用棉球去除根充糊剂和髓腔内的牙胶，并拍X线片确定根充情况。然后根据不同情况，选择临时封闭、永久充填或桩核制作。\x0d\2。侧压根充的问题及对策\x0d\(1)选择适应症时应注意的几种特殊情况:①弯曲根管:实际上所有根管都是弯曲的，侧压法适用于大多数弯曲根管的充填。但是充填严重弯曲分叉的根管非常困难，侧压器很难进入形成有效的侧压。采用热牙胶竖压技术更为可行和有效。②根尖孔未闭合或破坏:根尖孔应诱导成形，用Ca(OH)2或MTA 1/3充填根管尖。若进行根充，则应选择大规格的主牙胶尖，并进行修整以适应根尖区的形状，并采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖外吸收、根尖孔破坏、根尖孔过度预备、根尖孔开放、多个根尖孔和牙根病变的病例，最好使用热牙胶垂直压缩技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙，变异大，交通支不规则多，首选热牙胶垂直压缩技术。\x0d\(2)主牙胶尖达不到工作长度:主要原因是牙本质碎屑堵塞根尖区、形成肩台、根管锥度不足或连续性差、人工根管成型或弯曲根管拉直、WL丧失、牙胶尖过多或锥度不标准等。治疗:采用诊断性摄片确定问题，用主锉再次预备根管到达根尖区，并进行大量冲洗。根管重新干燥后，要用主牙胶尖再次确定。\x0d\(3)主牙胶尖不紧:可能原因:主牙胶尖太小，锥度差；根管预备锥度不连续，根尖孔移位变形；根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:用不同的方法改变主牙胶尖的锥度，如用牙胶尺将过细的牙胶尖一次切掉015 ~ 1 mm，化学法或加热法。但当根尖区预备到25 ~ 40#时，一般紧度不明显，主档在40#以上时紧度更明显。所以主牙胶尖紧不紧并不是根充的必要条件。\x0d\(4)根尖区根充不密实:原因是根尖区不光滑或锥度不够，侧压器无法到达根尖部；附属牙胶的尖端没有浸过根充糊剂，或者长度不足以达到侧向挤压器达到的深度，或者附属牙胶的尖端过度弯曲；侧压装置过大；根充膏太多；牙本质碎屑在根尖区域过度堆积。根据不同的原因，采取相应的处理方法。\x0d\(5)侧压器达不到根尖区:原因是根管的形状和锥度不足，侧压器过大，侧压器预弯不当。根充前一定要提前试插侧压器，保证可以自由进入根管，比WL短1 ~ 2mm，有足够的侧压空间。\x0d\(6)侧压器带出牙胶尖:原因为糊剂过多，根管干燥不良，主尖过小，根管壁不规则，侧压器进入根管前未将糊剂擦掉，侧压器过度弯曲变形，侧压器在弯曲根管内过度旋转，侧压器拔出前未充分放松。\x0d\(7)辅助牙胶尖进不去:原因是辅助牙胶尖过大或锥度差，侧压力过小或侧压力过小不能形成足够的间隙，根管预备锥度不足，侧压力时主牙胶尖移位，辅助牙胶尖卷曲变形，根充糊剂开始变硬。